Formulario de Referencia Médica

Gracias por confiar en nosotros con sus pacientes. Nuestros fisioterapeutas con licencia se especializan en rehabilitación ortopédica, neurológica y post-quirúrgica. Complete el formulario a continuación y nuestro equipo se comunicará con el paciente dentro de un día hábil para programar su evaluación.

Ridgewood, Queens Forest Hills, Queens

Médico Referente

Nombre del Médico / Proveedor*

Nombre de la Práctica / Consultorio

Teléfono del Proveedor*

Fax del Proveedor

Correo Electrónico del Proveedor*

Información del Paciente

Nombre*

Apellido*

Fecha de Nacimiento*

Teléfono del Paciente*

Seguro / Plan de Salud

Detalles de la Referencia

Diagnóstico / Motivo de la Referencia*

Código(s) ICD-10

Ubicación Preferida*

Notas Adicionales

Autorización

Confirmo que estoy autorizado para compartir la información de salud de este paciente con Sunnyvale Physical Therapy con el fin de programar servicios de fisioterapia, y que el paciente ha sido informado de esta referencia.

¿Preguntas? Contáctenos

Nuestro equipo clínico está disponible para discutir casos antes de enviar una referencia.

Ridgewood

(718) 400-7500

Forest Hills

(718) 275-4700

¿Por qué Referir a Sunnyvale PT?

✓Fisioterapeutas con licencia y experiencia
✓Rehabilitación ortopédica, neurológica y deportiva
✓No-fault, WCB y la mayoría de los seguros principales
✓Dos ubicaciones convenientes en Queens
✓Programación rápida — a menudo la misma semana
✓Informes de progreso enviados al médico referente

Horario Clínico

Lunes – Viernes8:00 AM – 8:00 PM

Sábado8:00 AM – 1:00 PM

DomingoCerrado

Enviar una Referencia